陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 陈善闻 复旦大学附属华山医院宋 涛 南京大学医学院附属鼓楼医院 复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)的患者中，约一半以上均存在血管性因素，而静脉型ED(venous erectile dysfunction，VED)更是占约70%以上，其多为继发阴茎海绵体静脉闭塞功能不全引起。目前国内外在诊断VED的过程中多是参考病史及彩色多普勒检查结果，而对阴茎海绵体动态测压和造影(dynamic infusion cavernosometry and cavernosography，DICC)的认识还很不充分。众所周知，彩色双功能超声检查对静脉漏有一定的诊断价值,但对判断静脉漏的显示是一种间接方式；彩色多普勒超声检查易受到心理等其他因素的干扰，对于VED的诊断更是只能作为参考。而DICC可直接了解阴茎海绵体内的压力变化和静脉回流情况，观察是否有静脉漏的存在，在VED的诊断中具有特殊的价值。一．阴茎的结构要清楚的理解这个问题，首先要了解一下阴茎的结构：阴茎主要是由3个海绵体构成，其中负责勃起的主要是阴茎海绵体。阴茎海绵体就好像是2根封闭的水管，一左一右排列在尿道海绵体上面（阴茎疲软时称为前面），头端连着冠状沟，脚端在阴茎根部与骨盆相连。尿道海绵体中间有尿道穿过，因此主要是负责排尿。二．勃起的机制阴茎勃起过程从本质上说是一系列的神经血管活动，勃起的程度取决于动脉流入血量和静脉流出血量之间的平衡。当有性欲望时，神经末梢会释放一些特殊的扩张血管的物质，使阴茎的小动脉和阴茎海绵体扩张，动脉血会大量进入海绵体，阴茎内压力上升。由于白膜不能扩张，白膜下和白膜间的小静脉受压闭塞，血液被局限在海绵体内，海绵体也就变硬。如果白膜对静脉的压迫不足，勃起时海绵体的血液会漏出，导致海绵体内压下降，阴茎勃起不硬而表现为阳痿。阴茎正常勃起血流动力学有三个基本要素：①海绵体动脉持续扩张供血，②海绵体平滑肌松弛海绵体窦充分扩张 ③白膜下静脉受压静脉阻塞机制启动。三个要素中任何环节有问题均可发生ED。三．静脉漏性ED定义￠ 1979年wagner首先提出异常的静脉回流是静脉性阳萎的病因之一。￠ 1981年，Wespes等首次将海绵体灌注造影用于临床，提高了对静脉性ED的认识。当动脉血持续灌注进入海绵体阴茎充分勃起时，由于有包围海绵体外的坚硬白膜，海绵体窦是一个相对封闭的空间，白膜下的小静脉受压闭合，导致海绵体窦內的血液流出较少，甚至停止血液外流，这种静脉闭塞机制是阴茎勃起的基本保障。当这种静脉闭塞机制因为各种原因出现障碍时，海绵体窦内的血液始终无法达到足够充盈，从而导致ED，这称为静脉漏性ED。简单的说就是阴茎勃起硬度不佳或勃起后很快疲软。因此可以说，阴茎动脉灌注是阴茎勃起的动力，阴茎静脉闭塞提供阴茎勃起的助力。阴茎静脉闭塞功能的正常发挥需要三方面支持：①充足的动脉血流入海绵体，②海绵体平滑肌正常舒张，③正常的白膜功能。静脉漏性ED其实是一个“真实的谎言”：ED是真实的，“谎言”是静脉漏性ED并不全是静脉的错。上述任何一个环节发生功能异常，静脉闭合机制将无法启动，大量的血液将从未关闭的静脉漏出阴茎外。静脉漏性ED实际上是静脉闭塞的机制障碍。四．静脉性ED的原因静脉性ED 的发病率也较高，约占器质性ED 患者的25%，包括阴茎白膜、海绵窦内平滑肌减少所致的静脉漏。静脉漏的原因很复杂，大部分原因不明确，可能如下：1.天性静脉发育异常；2.各种原因引起的白膜薄弱等异常进而导致闭合功能不全ED；3.海绵体病变包括阴茎硬结症，外伤性瘢痕及海绵体萎缩、变性，常见于严重的糖尿病和动脉硬化者；4.阴茎海绵体平滑肌组织结构和功能异常；5.神经传导递质功能失调而引起的海绵体松弛障碍，常见于神经性ED；6.阴茎海绵体与周围组织存在异常交通支，多见于外伤或医源性因素。五．静脉性ED误解 静脉漏的主要病变部位是在静脉吗？ 答 不是的。目前认为静脉漏的主要原因是白膜或者海绵体发育不良引起的，病变部位在海绵体而不是在静脉。静脉漏性ED其实是一个“真实的谎言”：ED是真实的，“谎言”是静脉漏性ED并不全是静脉的错。偶尔有先天性静脉异常导致所谓的原发静脉漏性ED，这些患者有导致血液漏出阴茎的异常静脉通道。多数情况下，静脉漏性ED原发于平滑肌或白膜异常，阴茎硬结症的静脉漏也常与组织板样纤维化有关，而且这些病人可能存在白膜弹性相对下降。可见，除少数确有异常静脉者外，静脉手术不可能恢复绝大部分静脉漏性ED患者的勃起功能。六．静脉性ED的诊断静脉性ED的诊断主要靠体格检查、问卷调查、实验室一般检测和特殊的设备检测。对患者详细而准确的病史采集在静脉性ED的诊断和评估中具有非常重要的初筛作用。IIEF-5评分和对患者的精神心理评估和量表评估则可以对患者勃起功能障碍的类型和程度进行初步的诊断。1．阴茎勃起功能检测（NPTR）是鉴别心理性和器质性ED的方法之一；Rigiscan检查能连续记录阴茎的勃起情况，是目前国际上公认的既能客观测定阴茎膨胀度又能反映阴茎硬度的无创检查。目前NPTR检查（Rigiscan）的正常参考标准为：超过8h的记录（睡眠）时间中出现超过3次以上（一般为3-6次）的勃起事件，勃起时阴茎头周径增加大于等于3cm，阴茎体增加大于等于2cm，勃起硬度超过70%的时间总共大于10min。然而，当前在大部分文献采用的是“单次勃起硬度超过60%的时间大于等于10min”这个标准来鉴别ED。NPTR检查一般应监测两个晚上以上。2．阴茎彩色多普勒超声检查（CDDU）是诊断血管性勃起功能障碍的可信度高、侵袭性小且重复性好的阴茎血流检查。评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（PSV），舒张末期流速（EDV）和阻力指数（RI）。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8为正常。PSV5cm/s，RI25cm/S，EDV>5.0cm/S，怀疑存在静脉漏型勃起功能障碍;￠ 这些患者均通过主诉及病史，IIEF-5 评分，阴茎海绵体注射试验(ICI) 筛选阴性；￠口服PDE5i药物效果不佳。八．阴茎海绵体测压及造影（DICC）诊断标准：FTM：能够维持良好勃起的最小灌注速度（保持阴茎处于勃起良好状态，此时控制ICP值在150mmHg左右）；此时的维持灌注速度记为（Flow to maintain, FTM）；PD：观察阴茎勃起状态及患者主诉，如发现阴茎海绵体压力逐渐下降，则记录从停止灌注起始的30秒内ICP的压力下降情况（Pressure decay PD）。九．做造影要注意哪些事项：1.诊断静脉漏的过程中，一定要注意保持阴茎海绵体的充分舒张，也就是说要保持阴茎处于良好的勃起状态(极重度的静脉漏患者除外)，否则得到的“静脉漏”诊断是不能成立的。造影需要在安静舒适的环境中进行，尤其是病人不能有思想顾虑，这样会导致阴茎勃起不充分而影响造影的效果。在注入助勃的药物以后，待阴茎完全勃起时再注入造影剂，动态观察造影剂的流向，并摄片。2.需要准备一个可调节灌注速度的注射泵(0.1 ～5.0ml/s)，而且泵的容积应该越大越好，这对于重度的VED的患者显得尤其重要。3.阴茎需妥善固定。在该检查的过程中，阴茎会逐渐勃起，有时勃起硬度明显增大，而未经妥善固定的注射针头很可能移位或脱落，从而致注射部位形成血肿，使该检查无法继续。4.在海绵体测压的过程中，建议选择心电监护上的动脉血压通道，有利于对压力的监测，而且可以保存近期的检查记录以备查阅。5.检查时建议一定选择可以动态摄片的机器或血管数字减影设备，这样可以自由控制机器，自己掌握透视和摄片的最佳时机。6.检查完毕后需要按压（不能搓揉）针眼部位3-5分钟，以免出现血肿。必要时阴茎弹力绷带包扎1-2天;放开按压后还需要观察2-3分钟。此后可以通过走动、反复下蹲等运动帮助阴茎加快疲软的速度。十．做这项检查有什么风险：是一种相对安全的方法，但低概率也会有一些并发症发生，但都是在可控范围之内，请在医生指导下完成对症措施：1．持续性勃起：多发生于年轻人，往往可自行消退，也可以局部以冰袋冷敷，阴茎勃起6小时内可作阴茎局部冷敷，超过8小时不宜使用此法，防止因冷敷加速血凝，一般也不会超过8小时。常规的针刺抽吸方法很有效，还可以和海绵体内注射α-肾上腺素联和应用。2.淤血或血肿：对血小板减少性紫癜、血友病等应禁忌做这个检查；血肿局部施压包扎，必要时可行穿刺抽血。3.疼痛：因前列腺素类本身是所谓的“致痛物质”，阴茎疼痛多为轻到中度，很少因疼痛而停止使用，一般都会自行缓解，如有必要可口服“西乐葆、强痛定”等止痛剂。4.阴茎包皮水肿：多可自行吸收，也可局部施压包扎；5.阴茎硬结症：反复多次注射易发生（罂粟碱为偏酸性，可导致注射局部酸中毒引起海绵体纤维化），但这都是远期的并发症，如有发现请及时就诊，可做相应处理；6.过敏症状：如血压下降、头晕、心慌、恶心、面色苍白、出冷汗等，阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率。